Марина Кукош о подготовке первичного звена в борьбе с онкологическими заболеваниями

Мировая статистика: 68% взрослых и 81% детей с диагнозом «рак» сегодня переживают 5-летний рубеж после постановки диагноза. По отдельным онкологическим нозологиям достигнуто полное излечение, другие заболевания стали хорошо контролируемыми, т.е., по сути, хроническими. Залог побед – современные стандарты противоопухолевого лечения и своевременная диагностика. Здесь ведущая роль у врача первичного звена, который должен обладать разумной онконастороженностью и владеть адекватным диагностическим алгоритмом. При этом врачи на местах часто пропускают первые симптомы или наоборот топят пациента в ненужных анализах и обследованиях.

 «Врачей общей практики, терапевтов, хирургов, урологов, акушеров-гинекологов амбулаторного звена необходимо обучать азам онкологии, прежде всего, вопросам онкологической настороженности, учить их разграничивать понятия скрининг и ранняя диагностика. Первичному звену необходимы знания симптомов предраковых заболеваний и злокачественных новообразований на ранних стадиях, современных диагностических алгоритмов. На кафедре онкологии и гематологии Факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института (ФНМО МИ) РУДН на протяжении двух лет реализуется учебная программа «Актуальные вопросы онкологии в практике врача-терапевта» с применением дистанционных технологий и мы, онкологи, видим практическую пользу от такого обучения. Только в руках у подготовленных специалистов диагностика будет ранней и эффективной, а скрининг экономически оправданным», – уверена доцент кафедры онкологии и гематологии ФНМО МИ РУДН Марина Кукош.

Хорошо подготовленных специалистов в первичном звене немного, а в СМИ, да и в медицинской среде часто происходит смешение понятий скрининга и ранней диагностики.

Разделять понятия

Эффективная ранняя диагностика подразумевает, что человек знает ранние признаки и симптомы онкозаболевания и при их возникновении обращается к врачу первичного звена, который, в свою очередь, должен владеть диагностическим алгоритмом, иметь возможность его реализовать и, при необходимости, быстро маршрутизировать больного в онкологическую клинику.

Скрининг – это организационное мероприятие, направленное на выявление определенного заболевания у лиц, не имеющих клинических проявлений.

Есть определенные критерии, утверждённые Всемирной организацией здравоохранения, какое именно злокачественное образование попадает под скрининговую программу: распространённость, большое социальное значение, относительно длительное развитие, в клинической практике должен иметься надёжный инструмент для его выявления в доклинической стадии. Важна и общепринятая стратегия лечения выявленного злокачественных образований.

Идеальная история

Идеальное заболевание для реализации скрининговой программы – рак шейки матки или цервикальный рак. Заболеваемость им очень высока – среди женщин от 15 до 44 лет: 11,2 случаев на 100 тысяч населения, занимает второе место по распространенности, уступая лишь раку молочной железы. Период опухолевой трансформации от предрака до местнораспространенных форм занимает не менее года, чувствительность цитологического исследования (PAP-мазка) составляет от 66 до 83%, и в большинстве случаев причина ложноотрицательных цитологических ответов – некачественный забор материала. В скрининговую программу должны попадать женщины в возрасте от 25 до 65 лет, сначала 2 года подряд, затем – каждые 3 года. По опыту европейских стран, к примеру, Финляндии, успешно реализуемая программа позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 80-90%.

На сегодняшний день общепризнанными «моделями» для популяционного скрининга являются, помимо рака шейки матки, ещё рак молочной железы, колоректальный рак, возможно, рак лёгкого в экономически благополучных странах.

Если благодаря скринингу рак молочной железы диагностируется на стадии предрака или так называемого «раннего рака», 5-летняя общая выживаемость достигает почти 100%, а при IV стадии — не превышает 25%.

Вред от гипердиагностики

Есть у скрининга и негативные аспекты – гипердиагностика и гиперлечение и все с этим связанные нежелательные явления.

По данным Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова, гипердиагностика при маммографии действительно составляет от 2,5 до 25%. При раке простаты она еще выше – 48%.

Тест на уровень простат-специфического антигена (ПСА), трактуемый многими как значимый инструмент при скрининге рака предстательной железы, как раз тот характерный случай, когда вред скрининга перевешивает пользу. Опухоли предстательной железы хоть и встречаются очень часто – по некоторым оценкам в пожилом возрасте у 7-9 из каждых 10 мужчин может быть диагностирована опухоль предстательной железы – как правило, не агрессивны и никак себя не проявляют, а значит, не требуют экстренного медицинского вмешательства. Тест на уровень ПСА способен опухоль выявить, но не поможет оценить ее агрессивность. При этом согласно статистике, почти каждый пятый, перенесший операцию на простате и дальнейшее противоопухолевое лечение, получает те или иные осложнения – импотенция, недержание мочи, дисфункция кишечника.

По словам Марины Кукош, в России на сегодняшний день нет ни одной официально утверждённой программы популяционного, т.е. организованного скрининга ни для одной нозологии. Есть методические рекомендации, информационные письма, есть отдельные пилотные проекты, реализуемые на региональных уровнях. Между тем, реализация скрининговых программ должна быть частью комплексной онкологической программы как тщательно разработанный национальный проект, с достаточным финансированием и адекватным кадровым обеспечением, потому что настоящий популяционный скрининг – дорогая и сложная история, требующая очень многого, в т.ч. чёткой организации, создания нормативно-правового обоснования, обеспечения широты охвата (не менее 70% фокусной группы), наличия материально-технической базы, привлечения квалифицированного среднего медицинского персонала и очень хороших морфологов/радиологов/эндоскопистов.